郑民华:结直肠肿瘤微创手术的新进展

发表于 讨论求助 2020-11-20 16:59:36

    微创外科结直肠手术在我国的开展已超过20余个年头。以腹腔镜技术为平台的结直肠外科微创手术在我国蓬勃发展,尤其是进入21世纪以来发展势头迅猛,微创结直肠肿瘤手术的开展已经得到广泛认可,并得到循证医学证据的支持,由此更使其成为一种外科理念逐步深入结直肠外科领域。目前,一方面,当腹腔镜下结直肠肿瘤的各种术式都能成功完成、各种关键技术均得到建立后,手术质量的进一步规范与提高就成为新的热点,主要体现为更加深入地探讨肿瘤淋巴结清扫及消化道重建等核心技术。另一方面,大家已不仅仅满足于传统腔镜手术带来的“微创”疗效,继续不断尝试探讨各种更为“微创”甚至“无创”的手术径路,减孔手术、单孔手术、迷你腔镜手术,NOTES及TAMIS手术不断涌现。于此同时,手术设备器械的发展也令人欣喜,高清腔镜系统方兴未艾,3D高清腔镜系统又带来了全新的视角,机器人手术也在逐步开展中。

一、淋巴清扫质量的提高:D3淋巴清扫与CME之辩

随着手术技术的不断成熟,手术器械设备的进步,使各类腹腔镜手术的整体质量不断获得推进与提高,促使腹腔镜结直肠手术的质量亦需如逆水行舟,不进则退。在腹腔镜结肠肿瘤手术方面,从淋巴结清扫到完整结肠系膜切除,要求不断提高,推动了关于腹腔镜下比较解剖学,手术入路选择等方面的进步;在直肠肿瘤方面,从追求全直肠系膜切除,到追求神经功能保护,推动了低位直肠盆自主神经解剖相关研究的进展。在此基础上,腹腔镜结直肠肿瘤手术不断朝着精准化、功能化的方向前进,手术质量不断获得提高。本节以腹腔镜结肠癌手术中的淋巴清扫与完整结肠系膜切除这一热门话题为例,试述手术质量之进展。淋巴结的清扫范围则根据不同的肿瘤分期而有所不同,对于进展期结直肠肿瘤,一般认为均须行血管的高位结扎,并完成第3站淋巴结清扫,达到D3根治。2012年日本结直肠癌协会(JSCCR)结直肠癌治疗指南提出:术前、术中疑有淋巴结转移,或术前术中评估肿瘤浸润达固有肌层及以上者,应行D3淋巴结清扫。我国2010卫生部《结直肠癌诊疗规范》中亦明确指出T2-4,N0-2,M0结肠癌需行D3淋巴清扫。近年来Hohenberger提出的完整结肠系膜切除,虽是一个较新的概念,但其本质(结肠系膜的完整切除和高位血管结扎)同样包涵了对淋巴清扫的重视。那么,所谓的CME与传统的D3根治术相比又有何不同?与传统右半结肠癌D3根治术相比,CME更加强调:①沿肿瘤引流血管根部解剖最大限度清扫淋巴结;②寻找并维持胚胎解剖学外科平面,保证脏层筋膜光滑、完整无缺损。③依据结肠供血血管的走行,切除范围更大。应该说CME是传统根治术在理论上、实践上的革新与升华。然而,相对于传统D3根治术,CME手术是否改善结肠癌5年存活率及预后尚需更多高级别循证医学证据支持。然而不论D3淋巴结清扫还是CME,其本质都是对结直肠癌手术根治的规范和质量提出的要求。那么腹腔镜下是否也能完成高质量的CME和D3清扫?我们的实践和经验发现,腹腔镜右半结肠CME的游离是基于1个外科平面以及肠管和比邻结构之间存在的3个无血管的潜在外科间隙:右结肠后间隙(RRCS)、横结肠后间隙(TRCS)和大网膜与横结肠系膜之间的系膜间间隙(IMS),它们是游离右侧结肠的外科间隙。腹腔镜下如果采用中间手术入路(图A-D),先完成外科干清扫,中央血管结扎,继而可从内下至外上实现结肠系膜的游离:从TRCS直接向头侧拓展进入IMS可实现完整切除横结肠系膜,这也是完全中间入路的解剖学依据。通过此入路,从下往上游离结肠系膜,一气呵成,理论上更加符合CME原则,并且同时也在事实上达到了D3淋巴结清扫。

二、低位直肠癌:腹腔镜ELAPE手术的开展与争论

1908年,Miles提出了经腹会阴联合入路的直肠癌及相关淋巴结“整块切除” ——APR术式。100余年来,直肠癌根治性切除手术历经“APR-保留肛门括约肌手术-TME-侧方淋巴结清扫-保留盆腔自主神经等术式”的演变、改良等过程,各种术式的理论基础日臻完善。但是,直肠癌根治术中最经典的APR却面临着最大的挑战。因此,越来越多的学者呼吁对APR进行革新。2007年,Holm等提出经后会阴入路切除肛提肌的“扩大APR”(或称“柱状 APR”),随后该手术逐渐被改良,并命名“肛提肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdominoperineal excision, ELAPE)”。ELAPE扩大了会阴部切除范围,将肛提肌连同直肠系膜一并切除,降低了手术标本环周切缘(circumferential resection margin,CRM)的阳性率,可能带来潜在的局部复发率降低。事实证明,ELAPE通过在会阴部遵循肛提肌外的解剖层面与腹部手术的“神圣平面(holy plane)”会师,更易保证切除标本的完整性;并且,通过扩大切除肛提肌确实降低了标本的CRM阳性率和术中穿孔(intraoperative perforation,IOP)发生率。但是,过于广泛的会阴部切口所造成的组织缺损需要用臀部肌皮瓣或生物材料来修复,增加了创伤、感染、并发症的发生概率。此外,在适应证方面,有学者认为ELAPE仅仅能够降低T3~4期低位直肠癌CRM阳性和IOP的发生率,而对于pT0~2期病人,反而增加其会阴部切口的并发症发生率。因此,如果对于不同分期、不同位置肿瘤,一味强调直肠前后方向的扩大切除,确实存在切除范围大、创伤大等问题。而对于腔镜下的操作,有学者认为解剖直肠系膜后方时,尽量沿直肠后间隙至骶尾关节,此时可切除尾骨表面的骨膜以离断肛提肌附着处;解剖直肠前方时尽量沿邓氏筋膜至前列腺下方或会阴中心腱,这样低位的解剖在腹腔镜下能顺利完成,也为随后的会阴手术提供了便利。而会阴组手术时直肠后方能较为容易地与腹部术野汇合,难点在于直肠前方解剖,在积累一定手术经验之后辨认解剖结构,亦可顺利完成手术。但就目前而言,根据肿瘤浸润深度等条件,有选择的进行腹腔镜ELAPE是可行的,而从肿瘤学疗效的角度,则需更多循证医学证据加以支持。

三、消化道重建的探索与创新

腹腔镜结直肠手术的消化道重建方式在原则上遵循传统开腹手术的经典方式,取其有效且简便者,执快速、安全之策略。目前主流的方法是通过辅助小切口完成吻合,在操作上已相当成熟。但近年来,随着以经自然孔道内镜外科技术(NOTES)和经肛门内镜显微外科技术的发展,借用其理念和技术又使得许多免切口或隐蔽切口的更微创的重建方式得到尝试和发展。

1.基于经自然孔标本取出技术的完全腹腔镜下消化道重建

腹腔镜下完成直肠前切除后,结合经阴道后穹窿切口取出标本的技术,将病变肠段连同近端结肠一起经阴道切口拖出体外,切除标本后,在近端肠管内置入圆形吻合器的砧座,再放回腹腔,重建气腹,最后在腹腔镜下以圆形吻合器完成乙状结肠与直肠残端的吻合。这一技术既免除了取出标本的腹部小切口,又能在体外简便快速地完成近端肠管内砧座的置入,而阴道切口则可通过使用切口牵开保护装置,如欧美外科手术中较常用的Alexis切口牵开器等,既避免肿瘤病灶在阴道切口的种植,又避免气腹的泄漏。因此,就手术的肿瘤学安全性而言也是可靠的。但这一技术仅适用于T3期及以下的病例,而肿瘤大于肠管周径1/2或肥胖病人为手术的相对禁忌。

2.反穿刺法完全腹腔镜下圆形吻合器砧座置入

腹腔镜下完成直肠前切除后,体外先在圆形吻合器砧座的尖端穿入一根带针缝线,并固定,然后将其经脐孔小切口放入腹腔内,腹腔镜下在病灶近端足够距离处打开结肠肠壁,将带有针线的砧座置入近端肠管,将缝针从近端肠腔内穿出肠壁,通过缝线将砧座尖端引出并穿透结肠壁,最后在肠壁切开处和砧座尖端穿出处之间,用内镜下线性切割缝合器切断,完成砧座的放置。病变肠段经肛门采用脱出技术翻转至体外后,直视下切断标本。最后在腹腔镜下以圆形吻合器完成乙状结肠与直肠残端的吻合。这一技术避免了经腹部取标本和置入砧座等操作时的小切口,但腹腔内打开肠腔等操作,亦存在着腹腔内污染和播散的风险。对于病例选择同样有一定要求,仅适合T1-2期的病例,且对肿瘤过大、淋巴结转移和肥胖病人不推荐此项技术。

3.联合经肛门内镜显微技术的完全腹腔镜下消化道重建

在腹腔镜下完成直肠或乙状结肠的游离并在肿瘤远端横断肠管后,通过经肛门内镜显微技术(transanal endoscopic microsurgery, TEM),经肛门的套筒,将病变肠段经套筒拖出体外,在体外横断近端肠管完成标本移除和砧座放置后再经套筒回纳至腹腔;腹腔镜下关闭远端直肠残端,最后使用圆形吻合器完成重建。这一技术借助TEM套筒,直接使用直肠残端作为标本取出和体外放置砧座的通道,避免了腹部切口或阴道切口;但在腹腔内打开肠腔并经肠腔放置TEM套筒,腹腔内污染和肿瘤播散的风险仍较大。而在病例选择上,肿瘤大于4 cm者和侵犯大于T3者都是禁忌。

四、微创结直肠外科的新技术

目前,在微创结直肠外科领域,国际上开展相对较多的先进技术主要包括:机器人手术、单孔腹腔镜技术、迷你腹腔镜技术等一系列以传统腹腔镜手术技术为平台发展起来的新兴先进技术。

1.单孔腹腔镜技术

单孔腹腔镜由于其往往可以利用脐孔这一自然孔道的隐蔽性,而具有更佳的美容效果和更好的微创性,因而近年来曾一度成为结直肠手术技术革新的热点。然而,单孔腹腔镜手术操作受到孔道数目的限制,手术部位局限,对邻近脏器的牵引也有一定困难,同时因器械置入部位相对集中,难以形成操作三角,器械相互干扰,影响操作及手术视野,而且器械和光源同轴在一定程度上会影响术者对深度和距离的判断,从而增加了手术难度和外科医生的操作疲劳感。因此,微创结直肠外科医师在对其经历了一番热议与尝试之后,重新回归理性的探讨与思考。随着手术技术的逐渐成熟,手术器械的优化,以及微创外科医师对“单孔”理念的不断认识,单孔腹腔镜下亦可完成更高质量的结直肠癌根治性手术。如使用“辅助孔”技术,或使用SILS Port等四通道的单孔器械,使得器械置入少、缺乏操作三角等难题得到相对的缓解,从而使手术中牵拉暴露、打开血管鞘、钝性锐性结合分离Toldt’s间隙、完整结肠系膜切除、高位血管根部结扎等关键技术均可得到实施。因此,在经验丰富的微创结直肠外科医师的操作下,单孔腹腔镜手术亦可成功完成结肠癌的CME切除或者D3淋巴结清扫(图E,F),提示在技术层面上,单孔腹腔镜并不是高质量淋巴清扫的技术障碍。相信今后单孔技术在根治性结直肠癌手术中的应用会有更大的发展空间。

2 .迷你腹腔镜手术

又称微型腹腔镜和针式腹腔镜,是指直径小于3mm的腹腔镜及器械,是目前对腹壁切口和损伤最小的手术方式。与传统腹腔镜相比,迷你腹腔镜具有切口和创伤更小,出血、感染、皮下气肿、切口疝等并发症更少等优点。早期的迷你腹腔镜镜头透光度和清晰度较差,所以一般仅仅作为关节镜或内腔镜检查,随着技术的发展和革新,目前镜头的亮度及清晰度比传统技术制成的微型镜头均有大幅度提高,除了手术视野较小外,5mm腹腔镜也已达1080p水平。近年来,美国一些经验丰富的腹腔镜结直肠手术中心已开始尝试探索迷你腹腔镜联合内镜治疗早期结直肠的肿瘤。

3.3D高清腹腔镜手术系统

已有的研究通过完成不同的腔镜临床操作技能(如切开、缝合、打结、空间定位等)的时间、犯错误的次数及达到熟练水平所需要的时间来评价3D腹腔镜系统与常规腹腔镜系统的优劣,均证实3D腹腔镜系统能提供更精确的空间定位,更快捷的操作以及缩短学习曲线。我们在临床手术实践中也有相似感受,比如在3D视野下进行腹腔镜右半结肠癌手术时,由于视野的纵深感立体感更强,使得我们在处理胃结肠干及其属支时,对血管解剖的空间走向的判断更加清晰明确,减少了对此处解剖的误判,避免不必要的出血。但同时我们也感觉到,3D高清腹腔镜系统虽然具备上述一系列的优点,但是仍然存在不少问题,我们在操作中感受到:由于3D腹腔镜是按照双目成像原理进行工作,因此,30°的3D腹腔镜无法像传统腹腔镜那样通过旋转镜头的切面角度来改变视野角度。在这种情况下,当目标手术野中出现其他组织遮挡时,其后方的解剖结构就难以显露。而在狭小的手术空间内,如低位直肠癌手术的小骨盆内进行骶前解剖时,骶骨岬、手术器械、直肠后壁对视野的影响使得这一不足更为明显。

4.机器人手术

3D腹腔镜图像加上遥控机械臂组成机器人手术系统,其操作的灵活性及稳定性是手术变得安全及精准,大大缩短了腔镜手术的学习时间,在各类手术中得到广泛应用,其在结直肠手术中的并未得到广泛认可,但在某些方面显示出其优越性,如在狭小的盆腔中进行直肠的分离,可以有效地牵拉及解剖游离,新一代的机器人系统可以灵活转换观察孔及器械,可以使用其专有的超声刀及肠段直线切割器。但在右半及左半结肠切除术中,由于需要广泛的牵拉及游离,尚不能显示其优越性。

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